+7 (495) 772-13-20

Эректильная дисфункция

Введение

По данным  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой патологическое состояние, при котором мужчина не способен достичь и/или поддержать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта. Данный диагноз устанавливается при продолжительности вышеуказанные симптомов более 3-х месяцев.

 

Эпидемиология

Согласно последним исследованиям, проведенным в начале 2000-х годов, распространенность ЭД по всему миру составила от 32 до 80% в различных возрастных группах: в группе 40-50 лет заболеваемость эректильной дисфункцией составляет 40%, в 50-60 лет — около 50%, и в группе мужчин возрастом старше 60 лет — ЭД встречается у более 70% .

 

Этиология и патогенез эректильной дисфункции

Согласно EАУ 2018  по патофизиологии выделяют  следующие виды ЭД:

  1. Васкулогенная.
  2. Нейрогенная.
  3. Анатомическая.
  4. Гормональная.
  5. Лекарственно-индуцированная.
  6. Психогенная.
  7. ЭД после радикальной простатэктомии.

 

ЭД может быть обусловлена нарушением одного или нескольких из вышеперечисленного компонентов нейроваскулярного феномена. Чаще всего причинами подобных нарушений могут служить этиологические факторы, приведенные в таблице

 

Таблица  Причины эректильной дисфункции

Воспаление Простатит
Механическая причина Болезнь Пейрони
Психологическая причина Депрессия, трудности в отношениях, стресс
Окклюзионные сосудистые факторы Артериогенные: гипертензия, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов
Веногенные: нарушения вено-окклюзивного механизма вследствие анатомических или дегенеративных изменений
Травма Перелом костей таза, повреждения спинного мозга, травма полового члена
Неврологическая причина ЦНС: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, опухоль
Спинной мозг: spina bifida, рассеянный склероз, сирингомиелия, опухоль

Периферическая НС: операция на органах таза, лучевая терапия, периферическая нейропатия

Дополнительные факторы Ятрогенные: операция на органах таза, простатэктомия

Другие: возраст, хроническая почечная недостаточность, цирроз

Эндокринная причина Гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипо- и гипертиреоидизм, сахарный диабет
Химическая причина Антигипертензивные препараты (бета-блокаторы, тиазиды), антиаритмические препараты (Амиодарон), антидепрессанты (ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина), анксиолитики (Бензодиазепин), антиандрогены (Фенастерид), антиконвульсанты (Фенитоин, Карбамазепин), антипаркинсонические препараты (Леводопа), статины (Аторвастатин), алкоголь

 

Особую актуальность представляет ЭД у мужчин, которая обусловлена “старением” кавернозных тел ПЧ.

Есть мнение, что апоптоз гладкой мускулатуры ПЧ, ассоциированный со старением организма, генетически детерминирован. После 20 лет, за каждые 10 лет жизни риск возникновения ЭД увеличивается на 10%. Виновником данного процесса считают оксидативный стресс, который инициирует апоптоз и фиброз гладкомышечных клеток в ПЧ. Как результат — клинически у мужчины фиксируется ЭД с веноокклюзионным механизмом. Есть экспериментальные данные, которые позволяют предположить, что уже при потере около 15% гладкомышечных клеток регистрируется синдром “венозной утечки”.

Оксидативный стресс может способствовать изменению цитоархитектоники и уменьшению эластичности ПЧ  (уменьшение количества эластических волокон и изменение соотношения типов коллагена). В половом члене имеются коллаген I, III и IV типов,  в норме I и IV типы превалируют над III, а при старении прослеживается обратная зависимость.

Рисунок 3 Влияние оксидативного стресса на эректильную функцию

Влияние оксидативного стресса на эректильную функцию

При аутопсии ПЧ у пожилых людей обнаруживается атеросклероз пенильных артерий, что способствует гипоксии ткани и как результат — отложение коллагена.

Кроме причин возникновения ЭД, существуют многочисленные факторы риска, которые сами по себе не способны вызвать патологию, а при их устранении риск возникновения ЭД значительно снижается.

К ним относят:

  1. Неизменяемые риски: пол, возраст, генетические факторы риска.
  2. Изменяемые риски образа жизни: сидячий образ жизни, несбалансированное питание, ожирение, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.
  3. Изменяемые риски биохимических и физиологических факторов: гиперлипидемия, заболевания артерий сердца и/или периферических сосудов, артериальная гипертензия, травма или операция позвоночника или органов таза, эндокринные нарушения (в т.ч. сахарный диабет), гипогонадизм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), симптомы нижних мочевых путей (СНМП), болезнь Пейрони, депрессия.

У большинства пациентов обнаруживается комбинация факторов риска. Так возраст (40 лет и старше), обычно сопряжен с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы, гипер- и дислипидемии, сахарным диабетом, метаболическим синдромом и т.п.

Ожирение, неправильное питание и гиподинамия – еще одна группа факторов риска. Ожирение само по себе может способствовать развитию ЭД. Было доказано, что снижение массы тела на 10% и более существенно улучшает эректильную функцию у более, чем 1/3 больных.

 

Симптоматика и диагностика

Уже на этапе сбора жалоб и анамнеза пациента есть возможность выяснить причины развития ЭД. Для этого следует уточнить наличие адекватной (во время сексуального возбуждения), спонтанной (рефлекторные, возникающие во время сна, в течении дня) и мастурбационной эрекций, т.к. характер нарушений определяет вид ЭД. Так у мужчин с психогенной ЭД сохранена мастурбационная и спонтанная эрекции, а при половой близости с партнёром наблюдается ослабление и/или отсутствие адекватной эрекции. Органическая ЭД развивается постепенно, часто на фоне основного заболевания, при этом могут ослабевать или полностью отсутствовать все виды эрекций.

Для объективизации жалоб, количественной характеристики применяются валидированные опросники:

  1. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)
  2. Профиль половых отношений (SEP)
  3. Шкала твердости эрекции (EHS)

После сбора данных о пациенте следует приступить к первичной диагностике, которая включает в себя:

  1. Прицельное физикальное исследование с целью обнаруженией органических причин возникновения ЭД
  2. Лабораторная диагностика крови (глюкоза, липидный спектр, общий тестостерон, пролактин, гонадотропные гормоны), которую необходимо выполнить натощак.

При недостатке полученных данных необходимо выполнить специфические диагностические тесты:

  1. Оценка ночной тумесценции и ригидности ПЧ с применением прибора Риджискан
  2. Обследование сосудов:
  • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) кавернозных артерий
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (ПГЕ1 в дозе 10 мкг) с последующим проведением УЗДГ
  • инвазивные методы (ангиография, кавернозометрия, кавернозография)
  • системная оценка эндотелия сосудов на аппарате Ангиоскан-01
  1.  Подробное эндокринологическое обследование.
  2.  Консультация психотерапевта.

 

Клинические рекомендации по лечению

Прежде всего необходимо понимать важность этиологического лечения ЭД, а не симптоматического. Помимо неизменяемых факторов риска развития ЭД, имеется целый ряд изменяемых, которые необходимо контролировать врачу и пациенту до и/или во время лечения.

В настоящее время Американская Ассоциация Урологов (ААУ, American Urological Association, AUA) и Европейская Ассоциация Урологов (ЕАУ, European Urological Association, EAU), Европейское общество сексуальной медицины (European Society for Sexual Medicine, ESSM) и Российское общество урологов (РОУ) выделяют 3 основные линии терапии в лечении эректильной дисфункции.

Пероральные лекарственные препараты

В зависимости от конкретного пациента терапию принято начинать консервативно. Первой линией терапии является применение ингибиторов ФДЭ-5. К данной группе препаратов относятся Силденафил (Виагра), Тадалафил (Сиалис), Варденафил (Левитра) и Уденафил (Зидена). Ингибиторы ФДЭ-5 стимулируют расслабление гладких мышц кавернозных тел и эрекцию за счет блока распада цГМФ. Клиническая эффективность, согласно статистике в общей популяции мужчин с ЭД не превышает 60-70%. Выбор препарата основывается на клиническом ответе пациента, его предпочтений и частоте половых актов (эпизодический прием/несколько раз в неделю/ежедневный).  Стоит отметить, что сексуальный стимул при приеме ингибиторов ФДЭ-5 остается начальным звеном запуска каскада реакций эрекции в отличие от других средств лечения ЭД. Общими для данной группы побочными эффектами являются: головная боль, гиперемия кожных покровов и нарушения зрения (двоение, мелькания и тд.). Однако большинство нежелательных явлений разрешаются сами собой при постоянном применении.

Данные препараты противопоказаны:

  • пациентам, принимающим препараты, содержащие нитро-группу, Амилнитрит и Амилнитрат — ингибиторы ФДЭ-5 вызовут накопление цГМФ, что приводит к неконтролируемому снижению артериального давления
  • пациентам, принимающим гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы Са-каналов, Бета-блокаторы и диуретики) — применение ингибиторов ФДЭ-5 приводит к снижению системного артериального давления
  • пациентам, перенесшим в последние 6 месяцев острый инфаркт миокарда или  острое нарушение мозгового кровообращения
  • пациенты с нестабильной стенокардией или угрожающей жизни аритмией в течение 6 месяцев от последнего приступа
  • пациентам с артериальной гипотензией (артериальное давление <90 мм рт. ст.) и гипертензией (артериальное давление >170/100 мм рт. ст.)
  • пациентам с сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA

Пациенты, принимающие альфа-адреноблокаторы, как базисную терапию, должны быть проинформированы о возможном развитии ортостатической гипотензии.

Следует отметить то, что данные препараты необходимо принимать постоянно, поэтому важно объяснить пациенту план приёма препарата, возможные последствия отказа от применения и определить дозировку, чтобы увеличить его комплаентность.

Таблица 2 Характеристика ингибиторов ФДЭ-5 [5]

Характеристика ингибиторов ФДЭ-5

К числу возможных причин неэффективности применения ингибиторов ФДЭ-5 для конкретного человека следует отнести:

  1. Применение нелицензированных препаратов: содержание активного вещества может существенно отличаться от оригинала.
  2. Несоблюдение времени развития максимального действия: попытка полового акта до достижения максимального действия или после его полувыведения.
  3. Неадекватная доза.
  4. Отсутствие/недостаточная сексуальная стимуляция: эрекция невозможна без высвобождения NO, выделяющегося при сексуальной стимуляции.
  5. Несоблюдение инструкции по применению.

При соблюдении всех вышеизложенных правил и сохранении ЭД у пациента после 6 неэффективных приёмов одного и того же препарата следует рассмотреть возможность применения терапии 2 линии.

 

Вакуумные устройства для эрекции.

Вакуум обеспечивает заполнение кровью кавернозных тел пассивно, под действием создавшегося разрежения. Использование вакуумных устройств для эрекции и сдавливающего кольца на основание полового члена эффективно задерживают кровь в ПЧ. Достигаемые при этом эрекции не физиологичны. Хотя по данным ЕАУ эффективность данного метода и достигает 90%, несмотря на высокую эффективность, большинство мужчин отказываются от данного метода вследствие побочных эффектов, вызванных данным устройством. К отрицательным сторонам этих приборов можно отнести боль, затруднение эякуляции, фиброз/склероз гладкой мускулатуры ПЧ, психологический фактор, связанный с партнером, а также снижение чувствительности. К наиболее серьезным побочным эффектам можно отнести некроз полового члена, его можно избежать, если снять сдавливающее кольцо в течение 30 минут после его наложения.

Противопоказанием к применению является параллельная терапия антикоагулянтами и  состояния, при которых нарушается свертываемость крови.

Данный метод является методом выбора у пациентов старшего возраста, кто имеет сопутствующие заболевания и редко совершает половые акты.

Ударно-волновая терапия (УВТ)

В последние годы метод набрал большую популярность и в настоящее время ведется множество работ по оценке его безопасности и эффективности. Результаты, полученные учеными при исследовании влияния низкоинтенсивной ударно-волновой терапии для лечения ЭД, свидетельствуют о том, что УВТ статистически значимо улучшает показатели шкалы МИЭФ и повышает ригидность ПЧ .

Интракавернозная терапия Простагландином Е1.

Второй линией терапии эректильной дисфункции является интракавернозное введение синтетических аналогов Простагландина Е1 (ПГЕ1), одним из препаратов является Алпростадил (КаверджектТМ). Он способствует увеличению концентрации внутримышечного цАМФ, что приводит к снижению внутриклеточного содержания кальция, что ведет к релаксации гладких мышц и возрастанию притока крови по пенильным сосудам. Клиническая эффективность данного метода составляет около 70%, а удовлетворённость пациентов терапией при этом составила 87-93.5%. В качестве монотерапии используют инъекции Простагландина Е1 в дозировке 10 мкг. После введения эрекция наступает в среднем спустя 10-15 минут. К побочным эффектам можно отнести боль, продолжительную эрекцию, приапизм, фиброз и локальные аллергические реакции. Если боль проходит самостоятельно при длительном применении, то при процессах фиброза использование препарата приостанавливают на несколько месяцев и пациент должен быть отнесен в группу риска по развитию болезни Пейрони. Также помимо побочных эффектов пациент или партнёр должен(-ны) быть обучен(-ны) технике интракавернозной инъекции.

К противопоказаниям относят повышенная чувствительность к Алпростадилу при предыдущем использовании, риске возникновении приапизма, нарушении свертываемости и болезни Пейрони.

 

Лечебная уретральная система для эрекции

Разработана специальная лечебная уретральная система для эрекции (ЛУСЭ, ориг. Англ. — Muse, Medicated Urethral System for Erections), действующим веществом в ее составе является синтетический Простагландин Е1. Капсула с активным веществом с помощью данной системы доставляется в уретру посредством специального аппликатора.

Клиническая эффективность данного метода лечения составляет 30-65,9%, однако стабильность улучшения эрекции была низкой.

К побочным эффектам можно отнести боль, приапизм, головокружения с гипотензией и локальные аллергические реакции. Вследствие трансуретральной доставки лекарства возможны кровотечения из уретры и инфекция мочевых путей.

Данный метод может применяться при неэффективности интракавернозных инъекций или по желанию пациента.

 

Имплантация протезов полового члена

Последняя, третья линия терапия — имплантация протезов ПЧ, в том случае если пациент хочет решить проблему радикально и на долгий период времени или при отсутствии ответа на предыдущие линии терапии. Жесткие или мягкие управляемые протезы доступны для хирургической имплантации в кавернозные тела для восстановления достаточной для полового акта ригидности полового члена по выбору пациента. К побочным эффектам можно отнести механическую неисправность импланта, эрозии, отсутствие тумесценции головки ПЧ, инфекцию.

Рисунок 4 Линии терапии эректильной дисфункции

Линии терапии эректильной дисфункции

Другие методы лечения ЭД

Гормональная терапия

При лечении гормонального дисбаланса важно проконсультировать пациента у  эндокринолога.

Гипогонадизм может быть следствием первичной тестикулярной недостаточности, а также быть проявлением нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). Одной из причин дисбаланса ГГС является гормонопродуцирующая опухоль гипофиза,  приводящая к гиперпролактинемии, подъему пролактина в периферической крови. Этим и обоснован анализ крови на пролактин.

Гормонозаместительная терапия тестостероном применяется при гипогонадизме, однако ее начинают только после исключения других возможных эндокринологических патологий.

Перед началом лечения пациентам проводят пальцевое ректальное исследование для осмотра предстательной железы на предмет уплотнений, оценку уровня простат-специфического антигена (ПСА). Также рекомендуется провести анализ гематокрита и липидного профиля, функциональные пробы печени.

Мониторинг возможных развитий заболеваний простаты или печени проводится на протяжении приема гормонов, лечения.

Традиционно заболевания сердечно-сосудистой системы являлись противопоказанием к гормонотерапии андрогенами. Однако последний проведенный мета-анализ исследований высших степеней достоверности не доказали роль тестостерона в развитие коронарных событий.

Психосексуальная терапия

Один вариант эректильной дисфункции, не включающий органического компонента, — психогенная ЭД. При данном виде заболевания возможно назначение психосексуального консультирования либо как монотерапия, либо совместно с вышеизложенными линиями терапии. Психотерапия требует длительного наблюдения. Ее эффективность различна.

Реваскуляризация полового члена  

Травматическая ЭД, возникшая вследствие повреждения органов таза или травмы промежности, требует хирургического лечения, отдаленная эффективность которого составляет 60-70%. Показанием к проведению оперативного лечения является подтвержденный артериогенный характер посттравматической ЭД с помощью УЗДГ сосудов ПЧ. Противопоказанием являются веноокклюзивные поражения и травмы из-за низкой отдаленной эффективности таких вмешательств.

 

Современные представления о возможности применения регенеративных клеточных технологий в лечении ЭД.

В качестве принципиально  новых и патогенетически обоснованных методик в лечении ЭД  рассматривается использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), английский синоним Platelet-rich plasma (PRP),  и стромально-васкулярной фракции (СВФ), английский синоним Stromal Vascular Fraction (SVF).

Применение АОТ в лечении эректильной дисфункции

Впервые нашим научным коллективом в 2013 году был предложен способ лечения ЭД с применением PRP. Перед началом использования PRP в клиническом исследовании, была усовершенствована и оптимизирована технология ее получения с концентрацией тромбоцитов более 2400000 ЕД/мкл. Клеточному продукту дали термин аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (АОТ).

 

1. Производиться забор 72,0 мл крови из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки, объемом 9,0 мл, с содержанием 0,5 мл 3,8 % цитрата натрия

(рис. 5).

 Рисунок 5 Забор крови с помощью иглы-бабочки

Забор крови с помощью иглы-бабочки

 

2. Полученную кровь центрифугируют на центрифуге ЕВА-20, Andreas Hettich GmbH & Co, Германия, при скорости 2300 оборотов(500 g) в минуту в течение 5 минут (рис.6).

Рисунок 6 Центрифуга ЕВА-20, первый этап центрифугирования венозной крови

Центрифуга ЕВА-20

 

3. После первого этапа центрифугирования в пробирках происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы (рис.7).

Рисунок 7 Кровь, разделенная на 3 фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы (сверху вниз) (а) и (б)

а

Кровь, разделенная на 3 фракции а

б

Кровь, разделенная на 3 фракции б

4. Забирают верхний слой в стерильные вакуумные пробирки объемом 4,0 мл для второго этапа центрифугирования (скорость 4000 оборотов (1538g) в течение 3 минут (рис.8).

Рисунок 8 Установка пробирки в центрифугу ЕВА-20 (а) и забранный верхний слой АОТ (б)

а

Установка пробирки в центрифугу ЕВА-20

б

забранный верхний слой АОТ

5. После второго центрифугирования из стерильных пробирок  удаляется верхний слой плазмы с помощью калиброванного дозатора до нижнего слоя, который составляет 1,0 мл.

6. Получившиеся 1,0 мл АОТ активируют 0,1 мл 10% раствора хлорида натрия (рис. 9)

Рисунок 9 Полученная и активированная АОТ

Полученная и активированная АОТ

7. Полученную АОТ набирают в одноразовые шприцы с иглой диаметром 29G, длинной 12,7 мм.  Инъекцию АОТ осуществляют в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена (рис. 10): проксимально, медиально и дистально вводят по 1,0 мл, суммарно по 3,0 мл А ОТ. Затем вводят 1,0 мл АОТ под белочную оболочку у корня полового  члена. Следующим этапом АОТ вводят в седалищно-пещеристые мышцы по 0,5 мл. Процедуру повторяют трижды с интервалом в 1 неделю.

Рисунок 10 Методика интракавернозного введения АОТ

Методика интракавернозного введения АОТ

Практические рекомендации по использованию АОТ в лечении эректильной дисфункции

  1. Показанием к применению АОТ являются органические формы ЭД.
  2. Комбинированное применение АОТ и ингибиторов ФДЭ-5 позволяет повысить эффективность лечения за счет дополнительного повышения чувствительности рецепторов к биологически активным веществам, выделяющимся из альфа-гранул тромбоцитов.
  3. АОТ-терапия может быть рекомендована в качестве второй линии лечения ЭД, при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5.
  4. Применение АОТ показало наибольшую эффективность при лечении легкой степени эректильной дисфункции.
  5. Применение аутоплазмы, обогащённой тромбоцитарными факторами роста при лечении эректильной дисфункции эффективно и безопасно.

Применение АОТ является перспективным методом регенеративной медицины и направлено на устранение ключевых звеньев патогенеза ЭД, т.к. является патогенетически обоснованным методом, направленным на улучшение функции эндотелия сосудов и иннервации полового