+7 (495) 772-13-20

Мужское бесплодие — лечение посттестикулярных форм бесплодия

Посттестикулярные причины бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕ ПОСТТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ ИЗЛЕЧИМЫ!!!

Нарушения транспорта спермы

Муковисцидоз –характеризуется сгущением всех секретов полового тракта..

Структурные нарушения придатка так же характерны для пациентов с муковисцедозом и представлены аплазией тела или хвоста придатка. Семенные пузырьки у этих пациентов могут отсутствовать, могут быть гипоплазированы или же дилатированы. Пациенты с муковисцедозом могут иметь обструкцию семявыбрасывющего протока. В большинстве случаев сперматогенез у этих пациентов  не нарушен.

Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока-  может развиваться в следствии мутации гена CFTR, что наблюдаются у 60-90% пациентов с ВДОСП, либо же в следствии нарушения развития мезонефрального протока.

Клинически отсутствие семявыносящих протоков часто не выявляется, поэтому для исключения ВДОСП всех пациентов с азооспермией следует очень тщательно обследовать, особенно мужчин с объемом спермы < 1,5 мл и pН < 7.

Врожденное одностороннее отсутствие семявыносящего протока — в подавляющем большинстве случаев сочетается с отсутствием ипсилатеральной почки.

Большинство мужчин с врожденным односторонним отсутствием семявыносящего протока фертильны, тем не менее некоторые могут иметь азооспермию или олигозооспермию.

Обструкция семявыносящих протоков- наиболее часто является следствием случайной перевязки этих протоков во время герниопластики. При осмотре таких пациентов обращает на себя внимание наличие тестикул нормального объема с плотными увеличенными придатками.  

Обструкция может так же быть вызвана фиброзом тканей окружающих семявыносящий проток в следствии воспалительного процесса вызванного сетчатым протезом использованным в герниопластике. Еще одной распространённой причиной билатеральной обструкции семявыносящих протоков является вазэктомия.

Обструкция семявыбрасывающего протока — может быть причиной как азооспермии, так и олигозооспермии.  Обструкция может быть врождённой и приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной обструкции является киста семявыбрасывающего протока.

К причинам приобретенной обструкции относится калькулезный простатит, инфекционно-воспалительный процесс в семенных пузырьках с исходом в фиброз и ятрогенное повреждение семявыбрасывающего протока. Патогномоничных симптомов обструкции семявыбрасывающего протока не существует, однако некоторые  клинические проявления крайне характерны для этого состояния. К ним относится дилатация семенных пузырьков по данным ТРУЗИ, объем эякулята менее 1.5 мл.

Необходимо различать обструкцию семявыбрасывающего протока и обструкции на уровня семявыносящего протока. До 80% объема эякулята составляет секрет семенных пузырьков и лишь 5-10% секрет придатка и тестикул. Таким образом, обструкция на уровне семявыносящих протоков не сопровождается снижением объема эякулята.

 

Расстройства эякуляции.

Ретроградная эякуляция представляет собой полное, иногда частичное отсутствие антеградной эякуляции в результате обратного заброса спермы в мочевой пузырь через его шейку. Ретроградная эякуляция может быть вызвана анатомическими дефектами, неврологическими нарушениями, приемом препаратов.

К препаратам вызывающим ретроградную эякуляцию относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, альфа-блокаторы и некоторые антигипертензивные препараты.  

К неврологическим причинам ретроградной эякуляции относится повреждение спинного мозга, повреждение «конского хвоста», рассеянный склероз.

К анатомическим причинам относится  стриктура уретры, врожденный дефект/дисфункция шейки мочевого пузыря, клапан уретры или гиперплазия семенного бугорка.

Ретроградная эякуляции может быть заподозрена у пациентов с объемом эякулята  менее 1 мл. Диагноз ретроградной эякуляции устанавливается посредством исследования постэякуляторной мочи на наличие сперматозоидов. Обнаружение более 15 сперматозоидов в поле зрения подтверждает диагноз.

 

 

Роль инфекций передающихся половым путем.

В большей части исследований любые вирус-инфицированные пациенты (ВИЧ, Гепатит В,С, носительство ВПЧ, ВПГ 1 и 2 типа) имеют параметры эякулята сопоставимые со здоровыми фертильными мужчинами.

Chlamydia trachomatis определяется у 2.5% бессимптомных мужчин при использовании амплификационных методов.  

Нет сомнения, что для хламидийной инфекции возможен восходящий путь распространения по семявыносящим путям, неоднозначен вопрос возможности этого распространение вплоть до тестикул, тем не менее, доказанное биологическое значение имеет только острый эпидидимит как причина обструктивной азооспермии.

Микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealiticum) были выделены из эякулята путем культивирования еще в 1980е годы. На сегодняшний день, влияние этих бактерий на параметры эякулята и возможные механизмы этого влияния до конца не ясны. В исследованиях in vitro была продемонстрирована способность M. hominis и M. Genitalium адсорбироваться на поверхности головок и хвостов сперматозоидов, что может негативно сказывается на подвижности сперматозоидов.

Для уреаплазмы, помимо феномена адгезии на поверхности сперматозоидов обсуждается возможность влияния на содержание микроэлементов в составе семенной жидкости и индуцирования фрагментации ДНК.

Сегодня, определение Neisseria gonorrhoeae не играет никакой роли при анализе эякулята у бесплодных мужчин в странах центральной Европы. Однако, данное утверждение не является справедливым для стран с высокой распространенностью ИППП, особенно в ситуации когда признаки воспалительного процесса в эякуляте очевидны.

Интересным фактом является отсутствие снижения подвижности сперматозоидов в присутствии гонококков.

Исследования оценивающие частоту выявления C. Albicans в эякуляте отсутствуют. В исследованиях in vitro ингибирование подвижности сперматозоидов наблюдалось при концентрации дрожжей 20 миллионов в мл. Обращает на себя внимание так же индуцированная присутствием Candida albicans агглютинация сперматозоидов.

Trichomonas vaginalis редко выявляется в эякуляте. Тем не менее, она способна расти в эякуляте и может снижать подвижность сперматозоидов в зависимости от концентрации. Предполагается, что Trichomonas vaginalis оказывает такое влияние посредством выделения в среду растворимых токсичных соединений.

 

Антиспермальные антитела

Иммунный фактор является относительно распространенной причиной беcплодия и встречается у 8 -30% бесплодных мужчин. В небольшом количестве антиспермальные антитела так же могут определяться у 2.4-10 %  фертильных мужчин.

Существует ряд механизмов, посредством которых антиспермальные антитела могут воздействовать на сперматозоиды. Антиспермальные антитела могут вызывать агглютинацию или слипание сперматозоидов, что препятствует их прохождению через цервикальный секрет, что в свою очередь является одной из причин цервикального фактора бесплодия. Прикрепляясь к поверхности сперматозоидов и особенно в области хвоста они приводят к их иммобилизации. Антиспермальные антитела так же способны цитотоксическое действие опосредованно через систему комплимента.

Антиспермальные антитела соединяющиеся с поверхностными антигенами головки сперматозоида могут препятствовать связыванию сперматозоида с мембраной яйцеклетки, приводить к ингибированию акросомальной реакции и таким образом снижать оплодотворяющую способность сперматозоида.  Сообщается так же о способности антиспермальных антител индуцировать фагоцитоз сперматозоидов.

Причиной возникновения иммунного фактора мужского бесплодия является контакт антигенов сперматозоидов с иммунокомпетентными клетками в следствии нарушения гематотестикулярного барьера. Это может происходить вследствие травмы мошонки, оперативном лечении в этой зоне. Некоторые состояние такие как крипторхизм и варикоцеле были ассоциированы с повышением частоты выявления антиспермальных антител в эякуляте.   

Многие пациенты с иммунным фактором бесплодия, тем не менее, не сообщают о имевших место у них в анамнезе травмах мошонки или же других причинах приводящих к нарушению гематотестикулярного барьера.

В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечение иммунного фактора бесплодия является ИКСИ.

 

Нарушение созревания сперматозоидов. Ультраструктурные аномалии сперматозоидов.

Одной из распространённых нарушений, выявляемых в спермограмме у бесплодных мужчин является тератозооспермия.

Тератозооспермия часто является результатом нарушения созревания сперматозоидов и характеризуется наличием в эякуляте более 96% сперматозоидов с аномальной морфологией.   

Тератозооспермия может быть разделена на 2 категории — полиморфная и мономорфная тератозооспермия.

Полиморфная тератозооспермия характеризуется наличием в эякуляте сперматозоидов с различным спектром морфолгических нарушений, в то время как при мономорфной тератозооиспермии все сперматозоиды имеют какую либо одну аномалию.

Причины нарушения созревания сперматозоидов различны. В случае полиморфной тератозооспермии основными причинами могут быть воздействие экологических факторов. табакокурение, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушение гормональной регуляции сперматогенеза, варикоцеле.

Причинами мономорфной тератозооспермии являются генетические аномалии. Различают 2 формы мономорфной тератозооспермии — макрозооспермия и глобозооспермия.

Глобозооспермия — разновидность мономорфной тератозооспермии при которой все сперматозоиды имеют овальную форму головки с отсутствующей акросомой. Это редкое генетической заболевание встречается лишь у 1 из 65 000  мужчин.

Пациенты с глобозооспермией могут иметь нормальные показатели концентрации и подвижности сперматозоидов, однако отсутствие акросомы обуславливают полную функциональную несостоятельность этих половых клеток.

Сперматозоидам пациентов с подобной аномалией так же приписывается нарушение организации ядерного хроматина, тела и митохондриальной капсулы.

Глобозооспермия вызвана мутациями в гене DPY19L2 . Этот ген кодирует белок участвующий в формировании акросомы сперматозоида. Мутация гена приводит к потере способности незрелых сперматозоидов синтезировать данный белок, что приводит к нарушению развития акросомы.

Глобозооспермия имеет аутосмоно-рецессивный патерн наследования.Единственным методом преодоления бесплодия у таких пациентов является ИКСИ.

Макрозооспермия — характеризуется наличием сперматозоидов с чрезмерно крупными головками. Встречается данная патология у менее чем 1% бесплодных мужчин.

Для сперматозоидов пациентов с макрозооспермией характерна полиплоидия, как правило, 4 набора хромосом вместо одного, что обуславливает более крупные размеры ядра и головки сперматозоида в целом. Как правило такие сперматозоиды имеют имеют 4 хвоста вместо одного.

Эмбрионы, полученные при оплодотворении яйцеклеток такими сперматозоидами неразвиваются или развиваются неадекватно, что приводит к неблагоприятным исходам беременности.

Макрозооспермия является следствием мутации гена AURKC ответственный за синтез протеина называемого аврора киназа С. Этот протеин регулирует процесс мейоза сперматоцитов. Мутация гена приводит к дисфункции фермента аврора киназы С что ведет к нарушению расхождения хромосом в процесс мейоза и формировании сперматозоидов с полиплоидией.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

В настоящее время принято считать, что здоровая беременность в парах в которых мужчины имеют макрозооспермию невозможна. Применение ИКСИ для лечения бесплодия в таких парах не рекомендовано. Тем не менее, некоторыми авторами сообщается об успешных попытках ИКСИ у таких пациентов.

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), так же известная как синдром неподвижных ресничек — состояние вызванное ультраструктурной аномалией реснитчатого эпителия дыхательных путей, а так же хвоста сперматозоидов. Нормальная структура аксонемы представлена 9 парами микротрубочек окружающими так называемы центральный дублет (центральная пара микротрубочек). Сущность ПЦД  заключается в утрате динеиновых ручек расположенных в периферических парах микротрубочек, содержащих АТФ необходимых для обеспечения подвижности.

В редких случаях бесплодие является основной жалобой у таких пациентов. Для таких пациентов характерны рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, что связано с неадекватной деятельностью реснитчатого эпителия дыхательных путей.

Бесплодие у таких пациентов вызвано отсутствием подвижных сперматозоидов в эякуляте. Распространенность заболевания составляет 1 на 20 000. Генетическая природа заболевания до сих пор полностью не изучена. По всей видимости, в большинстве случаев синдром имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, тем не менее, сообщается так же и о аутосомно-доминантном и даже Х-сцепленном типе.

Диагноз ПЦД может быть подтвержден данными электронной микроскопии.

ПЦД неизлечимо, однако прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий на сегодняшний день позволил таким пациентам иметь собственных детей. Единственным методом преодоления бесплодия у таких пациентов является ИКСИ.  

Дисплазия фиброзного слоя или Stump-tail синдром — состояние характеризующееся нарушением фиброзного слоя хвоста сперматозоидов, сопровождающимся нарушением функции сперматозоидов.

Характерной особенностью патологии является наличие в эякуляте неподвижных сперматозоидов с короткими закругленными хвостами. Сообщается так же о высокой частоте хромосомных аномалий в таких сперматозоида, что диктует необходимость генетического консультирования таких супружеских пар.

Единственным методом лечения бесплодия у таких пациентов является ИКСИ.