+7 (495) 772-13-20

Мужское бесплодие — лечение претестикулярных форм бесплодия

Претестикулярные причины бесплодия

При этой патологии происходят нарушения в эндокринной системе, а именно в оси гипоталамус-гипофиз-яички на уровне первых двух звеньев. Для большинства синдромов характерны выраженные изменения общего соматического здоровья.

 

Патология гипоталамуса

Синдром Калманна — заболевание, в основе которого лежит нарушение гипоталамической секреции ГнРГ из-за чего нарушается гипофизарная секреция гонадотропинов. Дефицит ЛГ и ФСГ обуславливает отсутствие сперматогенеза и синтеза тестостерона.

Сразу после установления диагноза — синдрома Калманна начинают вводить ГнРГ. Такой терапевтический подход применим как для пациентов, стремящихся быстро обрести фертильность, так и для тех, кто хочет обзавестись детьми позднее.

Лечение продолжают до тех пор, пока в эякуляте не появятся сперматозоиды или не наступит беременность. Вероятность восстановления фертильности при синдроме Калманна весьма высока; сперматогенез индуцируется почти во всех случаях.

Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона («фертильный евнух») — проявляется симптоматикой, характерной для андрогенной недостаточности. Важную роль в развитии этой патологии отводится врожденной недостаточности продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению секреции тестостерона.

Клиническая картина зависит от выраженности дефицита лютеинизирующего гормона. Для этого синдрома характерны недоразвитие полового члена, скудное оволосение лобка, подмышечных впадин и лица, гигантизм и диспропорции скелета, тонкие кости, узкие плечи, широкие размеры таза, дряблая мускулатура, значительное отложение жира в области груди, живота и бедер, нарушение половых функций. У больных редко бывает гинекомастия, нет крипторхизма.

Результаты исследования эякулята, как правило, однотипны: небольшой его объем, олигозооспермия, малая подвижность сперматозоидов, резкое уменьшение содержания фруктозы в семенной жидкости. Кариотип 46 XY.

Лечение гонадотропинами и ХГ в обычных дозах дает быстрый и хороший эффект.

Изолированный дефицит ФСГ-  характеризуется хорошо выраженными вторичными половыми признаками, нормальной потенцией,  в сочетании со слегка гипоплазированными яичками, олиго — или азооспермией.

У пациентов менее выражены евнухоидные пропорции тела, и половой член развит лучше, чем при иных  формах гипогонадизма, яички плотные и нечувствительные к пальпации, с опозданием, но появляется скудное оволосение.

Уровень фолликулостимулирующего гормона снижен, лютеинизирующий гормон в норме.

Для лечения применяют рекомбинантный ФСГ  с хорошим прогнозом.

 

Патология гипофиза

 

Врожденный гипогонадотропный синдром — характеризуется вторичным гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями.

Вторичный гипогонадизм обусловлен нарушением структуры гипофиза, снижением его гонадотропной функции или поражением гипоталамических центров, регулирующих деятельность гипофиза.

Врожденный гипогонадизм развивается при состояниях:

  • связанных с повреждением гипоталамуса – изолированная форма с поражением только половой системы. Характеризуется тотальным дефицитом гонадотропных гормонов;
  • при гипофизарном нанизме (гипофизарной карликовости отмечается резкое снижение соматотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, что проявляется нарушением функции яичек, надпочечников и щитовидной железы. Характеризуется недостаточностью половых признаков, карликовым ростом менее 130 см, бесплодием.
  • при врожденном пангипопитуитаризме (краниофарингиоме), вызванном врожденной опухолью головного мозга снижается выработка гонадотропинов, а также гормонов, регулирующих функции коры надпочечников и щитовидной железы. Приводит к отставанию физического и полового развития ребенка.
  • при синдроме Мэддока — крайне редкой форме гипогонадизма, возникающей при недостаточности гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза постепенно нарастают проявления гипокортицизма. После прохождения пубертатного периода наблюдается недостаточность функции половых желез – евнухоидизм, недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, снижение либидо, бесплодие.

 

Терапия гипогонадизма осуществляется строго индивидуально, и направлена на устранение причины заболевания.

Цель лечения заключается в профилактике отставания полового развития, в дальнейшем — малигнизации тестикулярной ткани яичек и бесплодия.

Гипофизарная недостаточность — это комплекс симптомов, вызванный дефицитом одного или нескольких гормонов гипофиза. Причины:

  1. опухоли – гипофиза (аденомы, кисты), гипоталамуса (краниофарингиома, герминома), области пересечения зрительных нервов (менингиома, глиома), метастазы (чаще всего рака молочной железы)
  2. травмы черепа и ятрогенные повреждения (интраоперационные, вследствие облучения) гипоталамуса, ножки или гипофиза
  3. сосудистые нарушения – послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), инсульт гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии
  4. воспалительные или инфильтративные изменения гранулематозные (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гистиоцитоз из клеток Лангерганса), синдром Вегенера, аутоиммунное воспаление гипофиза, энцефалит или менингит
  5. врожденные нарушения или аномалии развития (гипоплазия, аплазия гипофиза)

 

Клиническая картина зависит от возраста, в котором тем или иным образом возникли повреждения гипофиза, а также этиологии и длительности течения заболевания. Если нарушения функции гипофиза возникают до периода полового созревания, то основные клинические проявления — замедление роста.

У взрослых мужчин клинически опухоль гипофиза долго может не проявляется, возможны жалобы на нарушения эрекции, снижение либидо, бесплодие. По мере роста опухоли гипофиза присоединяются головные боли, нарушения зрения, снижение функции щитовидной железы либо надпочечников.

Лечение гипофизарной недостаточности заключается в применении соответствующих периферических гормонов. У мужчин – дозировку гормонов следует устанавливать индивидуально, руководствуясь результатами анализов концентрации тестостерона в сыворотке крови под конец перерывов между инъекциями, а также руководствуясь клинической картиной.

Гиперпролактинемия у мужчин может иметь много причин, но наиболее частой причиной гиперпролактинемии являются пролактинсекретирующие аденомы гипофиза (пролактиномы).

Различают микропролактиномы (с диаметром до 10 мм) и макропролактиномы. Последние представляют собой крупные быстро пролиферирующие опухоли, выходящие за пределы турецкого седла и часто вызывающие деструкцию Окружающих структур, особенно зрительных нервов.

Секреция пролактина гипофизом регулируется супрессивным эффектом гипоталамического дофамина. Поэтому повреждения гипоталамуса или ножки гипофиза сопровождаются повышением секреции пролактина. Причиной гиперпролактинемии могут быть и гипофизарные опухоли, не секретирующие пролактин, краниофарингиомы и другие процессы в области турецкого седла.

Гиперпролактинемия у мужчин сопровождается признаками андрогенной недостаточности и бесплодием. Основные жалобы больных связаны с потерей либидо и ЭД. Редко развиваются гинекомастия и галакторея.

В некоторых случаях документированной гиперпролактинемии какие-либо симптомы или жалобы вообще отсутствуют.

При пролактиномах обычно применяют агонисты дофамина. В начале лечения агонистами дофамина нужно использовать выжидательную тактику в отношении андрогенной недостаточности или в крайнем случае ограничиться пероральным введением андрогенов, чтобы как можно меньше влиять на функцию гипофиза.

Врожденный гемохроматоз представляет собой распространенное аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется патологическим увеличением всасывания железа в кишечнике и его избыточным наколением в различных тканях, преимущественно в печени, поджелудочной железе, сердце суставах, коже, яичках и гипофизе.

В диагностике гемохроматоза основными являются: клиническая симптоматика и наследственная предрасположенность. Из распространенной  лабораторной диагностики обращают внимание на содержания железа в сыворотке крови, общую железосвязывающую способность сыворотки крови , уровень ферритина в крови (у мужчин >300 мкг/л, у женщин >200 мкг/л), а также неадекватно высокую активность сывороточных аминотрансфераз.

В большинстве случаев терапия гонадотропинами позволяет стимулировать нормальную функцию яичек, включая сперматогенез и фертильность.