+7 (495) 772-13-20

Мужское бесплодие — хронический простатит

Мы уделили отдельное внимание проблемам лечения варикоцеле и различных форм простатита – как наиболее частым патологиям, ведущим к мужской инфертильности!!!

 

В механизме развития простатопатий определенное значение имеют предрасполагающие анатомические факторы. К ним относят следующие:

  1. Особенности анатомического строения ацинусов и выводных протоков, имеющих криптообразное строение. Просвет протоков покрыт слизистой оболочкой, образующей множество бухточек и изгибов. К тому же в стенке протоков отсутствует мышечная ткань. В связи с этим отток из простаты ее секрета изначально затруднен и возможен в основном при оргазме и эякуляции, когда одновременно сокращаются мышцы передней брюшной стенки, промежности, предстательной железы и задней части уретры. Неполное опорожнение выводных протоков ацинусов ведет к задержке и застою секрета, что является предпосылкой для развития воспалительного процесса.
  2. Отсутствие мышечных жомов в отверстиях выводных протоков ацинусов не позволяют им полностью смыкаться и закрывать просвет протоков. В связи с этим при наличии уретрита патогенные микробы и другие возбудители легко проникают через зияющие выходные отделы протока в предстательную железу, а при наличии остаточной мочи в мочевом пузыре, при повышении внутрибрюшного давления из-за зияния протоков моча свободно попадает в ацинусы, вызывая воспаление.
  3. Особенность кровоснабжения простаты, когда артериолы заканчиваются не в железистой ткани, а в соединительно-тканных прослойках между ацинусами (строме). Поэтому всякое увеличение предстательной железы вследствие начавшегося воспаления сдавливает эти артериолы и приводит к ишемии. Этим объясняется неэффективность противовоспалительной монотерапии. В связи с этим возникает необходимость в применении физиотерапевтических методов, улучшающих кровообращение в простате.
  4. Наличие обильных анастомозов между венами таза и предстательной железы. Сексуальное возбуждение приводит к застою крови в венах таза, распространяющемуся по анастомозам на простату. В застойной железе возникает конгестивный простатит, а при наличии активной микрофлоры в организме может развиться и инфекционный простатит.
  5. В связи с близким расположением выводных протоков предстательной железы и семявыводящих протоков инфекция может распространяться в семенные пузырьки, а по семявыносящему протоку ретроградно в яички и их придатки.
  6. Несмотря на скудное кровообращение предстательная железа имеет мощную иннервацию, чем и объясняются выраженные боли при ее заболевании. Чувствительные, симпатические и парасимпатические волокна попадают в нее из подчревного нервного сплетения. Поверхность железы окружена предстательным нервным сплетением и нервными узлами, от которых нервные импульсы идут в нижние крестцовые узлы симпатических стволов. Парасимпатические волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга. Простата также получает ветви от почечного, аортального и брыжеечного нервных сплетений. Эти особенности объясняют многообразие клинических проявлений, соответственно и возможности опосредованного лечебного воздействия.

 

Эпидемиология и классификация простатита.

Хронический простатит (ХП)  является самым распространенным   урологическим заболеванием, у мужчин  молодого и среднего возраста. По некоторым данным от 35 до 50% мужчин хотя бы один раз в своей жизни сообщали о симптомах, характерных для простатита. Это заболевание  представляет собой значительную социальную и психологическую проблему, так как приводит к существенному снижению качества жизни, за счет негативного влияния на половую и репродуктивную функции.  

Расовые и географические различия не оказывают значимого влияния на эпидемиологию простатита

С 2010 года в урологии возник принципиально иной принцип классификации, основанный на превалировании той или иной клинической картины при ХП. Авторы считают, что при лечении заболевания необходимо выделять ведущую симптоматику и направлять терапию именно на ее устранению. Данная классификация названа UPOINT, что расшифровывается как Мочевой (Urinary), Психосоциальный (Psychosocial), Органоцентрический (Organ-centric), Инфекция (Infection), Неврогенный/системный (Neurogenic/systemic), Болевой (Tenderness — боль при прикосновении).

Применение данной классификации позволяет применять патогенетическую терапию для каждого из 6 доменов, что улучшает результат дальнейшего лечения у 75-84% пациентов по данным нескольких независимых исследований.

 

Клиника.

Боль.

Этот симптом является основным поводом для обращения за медицинской помощью. По обобщенным данным боль при ХП локализована в промежности (63%), яичках (58%), при эякуляции (45%), в лобковой области (42%) и на кончике пениса (32%).

Также боль может локализоваться внизу живота, в области прямой кишки, в пояснице, по внутренней поверхности бедра.

Дизурия.

У больных ХП различают обструктивную симптоматику (затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, бифуркация струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, редко острая и крайне редко хроническая ишурия); ирритативную симптоматику (императивный позыв при малом наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, неудержание мочи) и уретральную симптоматику (гиперемия головки полового члена и губок уретры; дискомфортные и болевые ощущения в уретре в процессе и/или вне микции; выделения из уретры по утрам, при физическом напряжении, при дефекации).

Эректильная дисфункция и инфертильность:

Эректильная дисфункция мoжет проявляться мульти-симптомно, как ослабление или исчезновение либидо; ослабление или исчезновение утренних, спонтанных и адекватных эрекций; нарушения эякуляции (ускоренная, болезненная, атоничная);ослабление или исчезновение оргазма.  

Бесплодный брак у пациентов в ХП исключительно обусловлен патологическими изменениями количества эякулята и изменением его физико-химических свойств.

Нейровегетативные и психосоматические нарушения.

Пациенты с ХП могут отмечать потливость, перепады артериального давления, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, подавленность, депрессия, неадекватное поведение. Часть пациентов предьявляют жалобы на снижение физической активности, сонливость после обеда, частые артралгии, миалгии и кардиалгии, снижение мышечной массы и силы.  При этом пациенты отмечают существенное снижение качества жизни, сопоставимое со стенокардией, инфарктом миокарда, болезнью Крона и сахарным диабетом. Снижение качества жизни пропорционально интенсивности боли, числу ее локализаций и частоте обострений.

 

Диагностика

Опрос больного (сбор жалоб и анамнеза).

Мы применяем «активный опрос по синдромам» (АОПС). Опросник включает в себя серию вопросов, которые врач в определенной последовательности задает пациенту.

 

Активный опрос по синдромам (АОПС).
1 Болевой синдром (половые органы, низ живота, поясница).
2 Уретральный синдром — выделения, дискомфорт, рези.
3 Обструктивный синдром – затрудненное мочеиспускание.
4 Ирритативный синдром – поллакиурия, ноктурия.
5 Либидо.
6 Эрекция – утренняя, спонтанная, адекватная.
7 Эякуляция – болезненная, вялая, ускоренная.
8 Оргазм – нормальный, сглаженный, аноргазмия.
9 Семейное положение – холост, женат, разведен.
10 Половая жизнь – регулярность.
11 Наличие детей и/или беременностей у половых партнерш
12 Психоневрологическая симптоматика.

Также, необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний других систем организма, наличие в анамнезе перенесенных заболеваний и операций (особенно урологических), травм, медикаментозной терапии и аллергий.

При выявлении психоневрологической симптоматики мы используем опросник по генерализованному тревожному расстройству (GAD-7) .

Осмотр больного.

Осмотр больного производится классически и включает в себя:

— Общий осмотр (оценка питания, вес, рост, ИМТ).

— Осмотр молочных желез, наружных половых органов. Оценка первичных и вторичных половых признаков.

— Пальпация органов мошонки в клино- и ортостазе, при пробе Вальсальвы и без нее.

— Пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков.

— Исследование половых рефлексов (бульбокавернозный, уретро-анальный рефлекс).

Лабораторная диагностика.

Лабораторные исследования при простатите, согласно Guidelines EAU включают:

— общий анализ и посев мочи;

— исключение инфекций, передаваемых половым путем: C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis и др.;

— урофлоуметрию (УФМ) и определение остаточной мочи;

— 4-стаканную пробу (по Meares и Stamey);

— микроскопию секрета простаты, или первой порции мочи, полученной после массажа простаты;

— культуральные исследования секрета простаты, мочи, полученной после массажа простаты, и/или спермы.

Высеянный бактериальный штамм считается возбудителем заболевания, если концентрация колониеобразующих единиц (КОЕ) в секрете простаты или в моче, полученной после массажа простаты, превышает концентрацию в средней или первой порции мочи в десять раз или больше .

В нашем коллективе применяется чуть более расширенная схема лабораторной диагностике у пациентов с подозрением на хронический простатит.

Общий анализ мочи и ее посев, УФМ и определение остаточной мочи мы выполняем рутинно.

Помимо обследования на наличие хламидий, уреаплазм и микоплазм мы исключаем наличие атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции на более широкий спектр инфекционных агентов.

Количественный микроскопический и культуральный метод исследования трех порций мочи и секрета простаты (тест Meares–Stamey, 1968) мы применяем по ее классической, а не по модернизированной схеме.

Тест состоит в получении (после тщательного туалета наружных половых органов во избежание контаминации) первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи, секрета простаты после массажа, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для микроскопии и посева.

Посевы первой и второй порции мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора их простаты.

Хронический бактериальный простатит и воспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуются воспалительной реакцией в секрете простаты (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порцией мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания.

Таким образом, тест Meares–Stamey не только подтверждает диагноз хронического бактериального простатита, но и на основании обнаружения лейкоцитов в секрете простаты разграничивает воспалительный и невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

При качественном анализе секрета простаты принципиально дифференцировать активные формы лейкоцитов (активный воспалительный процесс), и дегенеративные формы (эвакуация из ацинарно-тубулярных структур «старого» секрета при восстановлении эвакуаторной функции простаты).

Часто восстановление эвакуаторной функции простаты сопровождается отхождением эпителиальных и гнойных пробок в виде детрита.

При подозрении на наличие андрогенной недостаточности мы определяем уровни половых гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, общий и свободный тестостерон, эстрадиол, кортизола, прогестерон, ДГЭА сульфат, ТТГ) в крови.

Всем пациентам старше 45 лет мы проводим определение уровней общего и свободного ПСА.  Вне зависимости от возраста, всем пациентам с подозрением на ХП мы назначаем комплексное исследование эякулята (спермограмма, биохимия семенной плазмы, MAR-test, ROS) и выполняем бактериологическое исследование спермы.

 

Инструментальные методы диагностики.

УЗИ исследование позволяет получить важную информацию:

— о наличии фиброза и кальцинации простаты, что важно учитывать при лечении;

— позволяет диагностировать нарушение дренажной функции семенных пузырьков, что часто связанно с болевой симптоматикой;

— возможность выявить очаги, подозрительные в плане малигнизации (одновременное определение ПСА важно для пациентов старше 50 лет с потенциально повышенным риском рака простаты).

Лечение хронического простатита.

По способам ведения уже обследованных больных с установленным диагнозом хронического простатита мы определили две принципиально различные тактики:

  1. Тактика активного наблюдения (когда в силу различных обстоятельств больной не может или не хочет лечиться);
  2. Лечение.

Пациент должен быть полностью информирован как о своем состоянии, так и о возможных прогнозах лечения. Решение о лечении он должен принимать обдуманно.

Говоря о прогнозах лечения, мы исходим из философского представления о взаимоотношении таких категорий, как структуры и функции.

Функциональные нарушения могут приводить к структурным изменениям, как например дизритмия половой жизни – к конгестивному простатиту. Равно как и без восстановления нормальной структуры простаты в процессе лечения больного нельзя достигнуть нормального ее функционирования и исчезновения клинических проявлений заболевания.

Под структурными изменениями простато-везикулярного комплекса мы понимаем такие количественные и качественные его изменения, как размеры и объем органа, его эхоструктуру и др.

Под функциональными изменениями мы понимаем секреторную и эвакуаторную функцию простато — везикулярного комплекса. Под клиническими проявлениями – жалобы, которые мы описываем известными симптомами и синдромами. При этом мы считаем то, что функциональные изменения являются вторичными, а клинические проявления – третичными по отношению к структурным изменениям.

Исходя из этой концепции, мы можем определить известные виды лечения хронического простатита следующим образом:

«Симптоматическое» лечение — ориентировано только на коррекцию клинических проявлений заболевания.

«Паллиативное» лечение – направлено на коррекцию только структурных или  только функциональных нарушений простато-везикулярного комплекса. При этом отмечается временное изменение клинических проявлений в сторону уменьшения или полного исчезновения жалоб. Однако спустя некоторое время наступает «рецидив», а точнее обострение заболевания. Такой вид лечения проводится в большинстве случаев. При этом, используя неизбежность обострений, врачами формируется убеждение больного в том, что простатит – это неизлечимое заболевание и требует проведения регулярных профилактических курсов 1 раз в 6 или в 12 месяцев.

С нашей точки зрения  в таких случаях больному необходимо честно сказать о том, что это лечение как бы «не до конца» и рано или поздно наступит обострение. Это оправдано у пациентов с фиброзными и/или калькулезными формами хронического простатита. Назначение им литической терапии не всегда эффективно, но добиться улучшение за счет ухода симптоматики практически всегда возможно.

«Радикальное» лечение не означает оперативное, а указывает его ориентацию на полное излечение больного от заболевания. С нашей точки зрения оно является концептуальным, так как предполагает  реализацию теории о последовательной коррекции сначала структурных, а затем функциональных нарушений. При этом клинические проявления, как правило, уходят сами по себе, так как это лечение не жалоб больного, а причины самого заболевания. Это наиболее емкий, длительный и наиболее ответственный вид лечения, так как больной изначально ориентируется врачам на полное излечение.

Коррекция структурных нарушений начинается вне обострения и включает в себя строго последовательное применение трех этапов воздействия на организм больного:

ЭТАП 1. Ректальное или парентеральное введение в организм ферментных препаратов для восстановления дренажной функции предстательной железы. Назначении симптоматической терапии для купирования болевого синдрома, дизурии, эректильной дисфункции и т.д.

Мы исходим из того, что при хроническом простатите зоны повышенной эхогенности представляют из себя большей частью места, где секрет простаты, имея повышенную вязкость и образуя пробки, не имеет тенденции к дренажу из ацинарно–тубулярных структур. Поэтому в первую очередь назначаются препараты, обладающие протеолитической активностью. К таким препаратам мы в первую очередь относим ферменты:

К применению энтеральных энзимных средств, как например Wobenzym мы относимся скептически, так как предполагаем то, что после прохождения через печень в предстательную железу они не проникают, а оказывают неспецифическое стимулирующее влияние на лимфоидную ткань кишечника. Поэтому применяем или ректальные суппозитории или парентеральную энзимотерапию.

Учитывая то, что через 5-15 минут концентрация введенных парентерально медикаментов в крови будет максимальной и далее будет только снижаться, именно в этот временной интервал показано проведение процедур, которые доставили бы как можно большее количество препаратов с током артериальной крови в ткань простаты.

Также, принимая во внимание то обстоятельство, что в состоянии воспаления или застоя кровообращение (а значит и доставка лекарств) в простате значительно снижено, мы пришли к выводу о том, что недостаточно только усилить артериальный приток для большего проникновения медикаментов в простату, но целесообразно затем оказать такое воздействие, которое бы усиливало биологические эффекты введенного препарата.

К таким «каталитическим» методикам мы относим физиотерапию.

Назначение симптоматической терапии проводится по показаниям. Для симптоматической терапии существует множество различных лекарственных средств, среди которых можно выделить следующие основные группы:

  • противовирусные препараты;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • миорелаксанты и спазмолитики;
  • α1–адреноблокаторы;
  • растительные экстракты;
  • ингибиторы 5α–редуктазы;
  • комплексы витаминов и микроэлементов;
  • антидепрессанты и транквилизаторы;

Помимо применения энзимотерапии, физиотерапии, симптоматических препаратов мы рекомендуем пациентам вести активную половую жизнь, достигая частоты эякуляции не менее одного раза в сутки. Это само по себе способствует нормализации эвакуаторной функции предстательной железы и ликвидации застойных явлений.

Мы являемся категорическими противниками лечебного массажа предстательной железы и в терапии пациентов со всеми формами ХП его не применяем.

Продолжительность данного этапа составляет 20 дней, причем на 14й день мы повторно производим посев эякулята на микрофлору, проводим динамическое микроскопическое исследование секрета простаты.

Поскольку продолжительность симптоматической терапии зачастую дольше 20 дней, то мы продолжаем ее и на 2 этапе лечения.

Отдельно хочется коснуться пациентов с кальцинатами в предстательной железе. Этой группе пациентов до начала 1 этапа мы проводим литическую терапии комплексонами (Трилон В)  продолжительностью до 6 месяцев и симптоматическое лечение. Работы по наблюдению за этими пациентами показали достаточную эффективность лизиса камней.

ЭТАП 2. Рациональная антибактериальная терапия. Продолжение симптоматической терапии для купирования болевого синдрома, дизурии, эректильной дисфункции и т.д.

В зависимости от показателей секрета простаты и результатов бактериологического исследования секрета простаты и эякулята назначается антибактериальная терапия. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, длительность антимикробной терапии хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли составлять суммарно до 4–6 недель.

Отмена антибактериальной терапии проводится после получения отрицательных результатов бакпосевов эякулята. Исключение составляют пациенты с кальцинатами в предстательной железе, у которых добиться полной элиминации бактериальных агентов затруднительно.

 

ЭТАП 3. Восстановление эвакуаторной функции предстательной железы.

Под эвакуаторной функцией простато–везикулярного комплекса мы подразумеваем адекватное опорожнение ацинарно-тубулярных структур от секрета во время эякуляции. С нашей точки зрения она зависит от следующих факторов:

— Вязкость секрета простаты и семенных пузырьков. При функциональной недостаточности ферментов простаты вязкость секрета высокая.

— Наличие гнойных пробок, перекрывающих просвет выводных протоков.

— Выраженность интерстициального отека, сдавливающего выводные протоки извне. Отек может быт вызван следующими причинами: воспаление, венозное полнокровие, лимфостаз.

— Состояние иннервации простаты. Известно то, что интерорецепторные нарушения, связанные со сдавлением нервных окончаний в простате могут извращать половые рефлексы.

— Тонус миоэпителиальных структур простаты и семенных пузырьков. В результате высокой концентрации медиаторов воспаления и токсических продуктов жизнедеятельности микрофлоры тонус гладкомышечных клеток снижается и при их сокращении секрет не выходит полностью из ацинусов. Это приводит к застою секрета простаты даже при высокой половой активности пациента.

После восстановления органических изменений в простате требуется восстановить эвакуаторную функцию предстательной железы. Снижение эвакуаторной активности простато — везикулярного комплекса за счет снижения тонуса гладкомышечных клеток требует назначения медикаментозных средств, к которым мы относим:

— антихолинергические препараты;

— регуляторные пептиды

— препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты.

Помимо медикаментозного лечения мы просим соблюдать пациентов адекватный режим половой жизни – не менее 3-4 половых контактов в неделю, соблюдать нормальный режим питания и отдыха, отказаться по возможности от вредных привычек.

На этом этапе также показано проведение физиотерапии.

Для оценки эффективности проведенного лечения необходимо  использовать следующие критерии:

— длительность периода безрецидивного течения заболевания

— частоту развития рецидивов или обострений хронического простатита.

Причем, об отсутствии рецидива или обострения мы говорим тогда, когда:

— отсутствуют клинические симптомы после лечения,

— отсутствуют лабораторные признаки воспаления,

— отсутствуют патогенная микрофлора.